شكست درمان ايمپلنت، شناسایی ريسك فاكتورها

شكست درمان ايمپلنت، شناسایی  ريسك فاكتورها   در درمان بیماریهای دندانپزشکی ارائه گردید.

مديريت مشکلات و شکست هاي ايمپلنت
(علت، پيشگيري و درمان)

دکتر امید مقدس پریودنتیست و عضو هیأت علمی دندانپزشکی دانشگاه آزاد، دکتر آرزو پزشکفر پریودنتیست و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

مقدمه
از هنگام معرفي مفهـوم استئواينتگريشن توسط Branemark و همكارانش ايمپلنت‌هاي دنداني به عنوان راهكار درمانی قابل پيش‌بيني براي جايگزين ‌كردن دندان های از دست رفته ايفاي نقش نموده‌اند. بقاي درازمدت ايمپلنت‌ها و رستوريشن‌هاي متكي بر ايمپلنت بويژه درمورد ايمپلنت‌هاي با سطوح صاف (turned surface) در مطالعات مختلف نشان داده شده است. اما مشخص شده كه ايمپلنت‌هاي با سطوح خشن (roughend surface) در مدت زمان كوتاه‌تر (۸-۶ هفته) استئواينتگريت مي‌شوند و داراي بعضي مزيت‌هاي كلينيكي بهتر نسبت به ايمپلنت‌هایي با سطوح صاف هستند. اما چنين مطالعات درازمدتي در مورد بسياري از ايمپلنت‌هايي كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي‌گيرند موجود نمي‌باشد.
طبق نتايج يك مطالعه متاآناليز كه اخيراً انجام شده و ۵۱ مطالعه را مورد بررسي قرار داده است(مطالعات بيشتر طولي و همگروهي بوده‌اند) ميزان بقاي ايمپلنت‌ها ۱۰-۵ سال گزارش شده است. از آن‌جايي كه بيشتر سيستم‌هاي ايمپلنتي كه در اين مطالعات استفاده شده، امروزه توسط سيستم‌هاي بهتر و پيشرفته تر جايگزين شده اند مي‌توان انتظار داشت كه در حال حاضر ميزان بقاي ايمپلنت ها بالاتر از اعداد گزارش شده در اين مطالعه مي‌باشد(شكل ۱-۳).
در حال حاضر، با وجود پيشرفت دانش، فن‌آوري و تجربه در زمينه ايمپلنت‌هاي دنداني ميزان شكست درمان ايمپلنت روند كاهشي داشته است اما هنوز درمان ايمپلنت توسط بسياري از كلينيسين‌ها به عنوان يك خطر بزرگ در نظر گرفته مي‌شود.
با وجود پيشرفت‌هاي فن آوري و علمي در اين زمينه، درمان ايمپلنت هميشه شامل يك پروسه بيولوژيكي ترميم و استئواينتگريشن مي‌باشد. پروسه‌هاي بيولوژيكي چند عاملی بوده و ممكن است توسط عوامل موضعي، سيستميك و عوامل حين جراحي به تنهايي يا همراه با هم تحت تأثير قرار گيرند و منجر به بروز مشكلات و يا شكست درمان ايمپلنت گردند.
هدف اين مقاله، بررسي شيوع، اتيولوژي، ريسك فاكتورها، پيش‌گيري و درمان شكست درمان ايمپلنت مي‌باشد. (در مورد شكست درمان از نظر استتيك در شماره‌های بعدی مجله بحث خواهد شد)

تعريف و تقسيم‌بـــندي انواع شكست درمان ايمپلنت
تعريف شكست درمان ايمپلنت
براي سال‌ها، يك عامل محدود كننده در بررسي شكست درمان ايمپلنت، نبود شاخص‌هاي مشخص براي تعريف موفقيت درمان ايمپلنت و نيز تغيير شاخص‌هاي مورد استفاده در ايجاد تمايز بين طول عمر (Survival) و موفقيت (Success) يك ايمپلنت بوده است. بنــــابراين تعريف اصطلاحات مختلف استفاده شده در زمينه شكست درمان ايمپلنت لازم است.
• موفقيت ايمپلنت (Implant success): ايمپلنت موفق بايد دارای ليستي از شاخص‌هاي مورد نياز براي بقاي دراز مدت باشد. در گذشته هر ايمپلنتي كه بقاي خود را از دست مي‌داد،‌ شكست در نظر گرفته مي‌شد. شاخص‌هاي لازم براي يك ايمپلنت موفق توسط Albrektsson و Zarb در ۱۹۸۶ تعريف شــــد و توسط Roos و همكاران تغيير يافت. اين شاخص‌ها به عنوان استاندارد طلايي در زمينه كلينيكي و تحقيقاتي به منظور بررسي ايمپلنت‌هاي نوظهور مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين شاخص‌ها عبارتند از: (۱) عدم وجود لقي (۲) عدم وجود راديولوسنسي اطراف ايمپلنت در راديوگرافي تحليل استخوان کمتر یا مساوی ۱ میلیمتر در طي سال اول پس از بارگذاري ايمپلنت (implant loading) و کمتر یا مساوی ۰.۲ میلیمتر در هر سال پس از آن، عدم وجود درد و پاتولوژي اطراف ايمپلنت و بقاي فانكشنال به مدت ۵ سال در ۹۰ درصد موارد و ۱۰ ساله در ۸۵ درصد موارد.
امروزه شاخص‌هاي مرتبط با زيبايي قابل قبول ايمپلنت به اين تعريف اضافه شده و همچنين عكس ‌آن به موارد شكست درمان ايمپلنت افزوده گرديده است.
• بقاي ايمپــــلنت (implant survival): ممکن است ايمپلنتي كه هم اكنون در دهان قرار دارد، ويژگي‌هايي را از خود نشان دهد ( تحليل استخوان شديد) که دلالت بر از دست رفتن ايمپلنت در آینده باشد؛ چنين ايمپلنتي موفق در نظر گرفته نمي‌شود(شكل ۲-۳).
• شكست درمان ايمپلنت: در هر زماني پس از كاشت ايمپلنت، چنانچه اينتگريشن آن از دست رود شكست درمان تلقي مي‌شود.
• ايمپلنت در حال شكست (Failing implant): اشاره به ايمپلنتي دارد كه لق نمي‌باشد اما شاخص‌هاي لازم براي يك ايمپلنت موفق را ندارد(شكل ۲-۳).

تقسيم‌بندي شكست درمان ايمپلنت
به طور معمول ۲ دوره زماني براي ارزيابي شكست درمان ايمپلنت به كار برده مي‌شود كه مرتبط با زمان بروز آن مي‌باشد.
• شكست زود هنگام (early failures): شكست درمان پيش از استئواينتگريشن، در اثر مشكلات حين جراحي يا پس از آن.
• شكست ديرهنگام (late failure): شكست درمان پس از طي دوره استئواينتگريشن كه معمولاً در طي فاز رستوريتيو و يا پس از آن روي مي‌دهد.
در هيچ كدام از انواع شكست، فقط يك عامل اتيولوژيك دخیل نبوده و مولتی فاکتوریال هستند. شكست درمان ايمپلنت تحت تأثیر عوامل گوناگونی قرار میگیرند که می توان به تكنيك جراحي نامناسب، فاكتورهاي ميزبان كه سبب اختلال در ترميم مي‌شوند، طراحي نامناسب پروتز و شرايطي كه منجر به وارد آمدن نيروهاي تروماتيك به ايمپلنت می گردند اشاره نمود. تشخيص زودهنگام مشكل داراي اهميت است چرا كه ممكن است بتوان آن را كنترل نمود و از شكست درمان جلوگيري كرد.
در گذشته،‌ شكست زودهنگام درمان در طي فاز ترميم كه معمولاً در سال اول پس از كاشت ايمپلنت صورت مي‌گرفت نسبت داده مي‌شد. امروزه استئواينتگريشن در بازه زماني كوتاه‌تر رخ مي‌دهد(۸-۶ هفته) و استئواينتگريشن براساس ثبات كلينيكي و وضعيت راديوگرافيكي استخوان اطراف ايمپلنت تعريف مي‌شود.
در هنگام كاشت ايمپلنت، ثبات اوليه به صورت مكانيكي تأمين مي‌شود. عدم توانايي در بدست آوردن اين ثبات اوليه مي‌تواند ناشي از تكنيك نادرست جراحي، ترميم سيستميك نامناسب يا موقعيت نادرست ايمپلنت باشد. با پيشرفت در تكنولوژي و طرح‌ريزي درمان ايمپلنت اعمال نيرو بر ايمپلنت بلافاصله پس از كاشت آن يا رستور نمودن موقتي آن به عنوان گزينه درماني قابل قبول وجود دارد. اين حالت تمايز گذاشتن بين شكست زودهنگام و ديرهنگام درمان را دشوار بويژه هنگامي كه پروتز موقت با پروتز نهايي جايگزين شده است مي‌سازد.

بروز شكست درمان ايمپلنت
با وجود موفقيت بالاي ايمپلنت‌هاي دنداني، چندين مطالعه نشان داده‌اند كه ميزان شكست درمان ايمپلنت مي‌تواند قابل توجه باشد.
بر طبق مطالعه Rosenberge و Torosian (10) ميزان شكست درمان ايمپلنت در يك بررسي ۵/۷ ساله، ۷ درصد بوده است. اين مطالعه جهت بررسي عوامل كلينيكي و یا ميكروبيولوژيكي دخيل در شكست درمان در مورد ۵ سيستم مختلف ايمپلنت انجام شده است.
بر طبق مطالعه متاآناليز Esposito و همكاران بروز شكست درمان ايمپلنت در ماگزيلا در ۴۰ درصد موارد به صورت زودهنگام و ۶۰ درصد ديرهنگام بوده است، در شرايطي كه پيوند استخوان انجام نشده باشد بر طبق اين مطالعه، ‌نيمي از موارد شكست ديرهنگام در طي سال اول فانكشن ايمپلنت‌ها رخ داده بود.
در يك آناليز دقيق توسط Berglundh و همكاران كه ۱۰ سيستم ايمپلنت را مورد ارزيابي قرار دادند ميزان از دست رفتن ايمپلنت در پروتكل‌هاي جراحي و پروتزي مختلف پيش و پس از قرارگيري ايمپلنت در فانكشن مورد بررسي قرار گرفت. نتایج مطالعه نشان داد که با وجود بالابودن ميزان بقاي ايمپلنت، از دست رفتن ايمپلنت و مشكلات مرتبط با آن در شرايط گوناگون بررسي شده متفاوت می باشد.
پيش از قرارگرفتن ايمپلنت در فانكشن،‌ميزان از دست رفتن ايمپلنت حدود ۵/۲ درصد موارد درمان گزارش شد؛ در این مطالعه مواردی بررسی شد كه بيش از يك ايمپلنت كاشته شده بود و پروسه معمول انجام گرفته بود. در مورد ايمپلنت‌هايي كه در فانكشن قرار گرفته بودند ميزان از دست رفتن ايمپلنت‌هايي كه در پروتز ثابت به كار رفته بودند در يك بازه زماني ۵ ساله ۳-۲ درصد و در مورد اوردنچرها بيش از ۵ درصد گزارش شده است(شكل ۳-۳).

اتيولوژي و ريسك فاكتورها
شكست درمان ايمپلنت مي‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد که می توان به موارد زیر اشاره نمود:
• عفونت
• تروماي بافتي (گرم شدن بيش از حد استخوان، نكروز فشاري)
• وارد آمدن نيروي بيش از حد به ايمپلنت (وارد آمدن نيروي بيش از حد به صورت ترانس موكوزال،‌تروماي اكلوزالي)
• دلايل اياتروژنيك
این مسئله كه آيا ايمپلنت‌هاي دندانی بدليل عفونت (infective etiology) از دست مي‌روند و یا نيروهاي تروماتيك منجر به از دست رفتن استئواينتگريشن و گسترش عفونت در اطراف ايمپلنت مي‌شوند هنوز مشخص نیست. همچنین درمواردی كه يك ايمپلنت در فاز اوليه ترميم در اثر تروماي بافتي و در نهايت نكروز استخوان از دست مي‌رود، مشخص نيست كه صرفاً نكروز بافتي عامل شكست بوده و يا عفونت زمينه‌اي نيز ايفاي نقش كرده است. بنابراين شرايط گوناگوني مي‌تواند منجر به تركيبي از فاكتورهاي مختلف سبب شكست درمان ايمپلنت شده باشند.
به عنوان مثال، در موارد نادر شكستن فيكچر ايمپلنت، عفونت و تروما اغلب همراه با هم و يا پشت سر هم قرار دارند. تخريب استخواني اطراف ايمپلنت ناشي از عفونت (پري‌ايمپلنتايتیس) ممكن است پيش از شكستن ايمپلنت بروز كند و پس از آن وارد آمدن نيروي بيش از حد يا تروما به ايمپلنت مي‌تواند يك عامل ثانويه بوده و سبب شكستن ايمپلنت گردد. در اغلب موارد خط شكستگي در محل تماس استخوان- ايمپلنت گزارش شده است (شكل a-c 4-3) اين روند مي‌تواند به طور معكوس نيز روي دهد بدين ترتيب كه بر ايمپلنتي كه تحت تروماي اكلوزالي قرار دارد پري‌ايمپلنتاتيس نيز اضافه شود و سبب از دست رفتن استئواينتگريشن استخواني گردد(شكل a-c 5-3).
با این حال فلور ميكروبي در ايمپلنت‌هايي كه در اثر تروما از دست رفته اند در مقایسه با فلور ميكروبي در ايمپلنت‌هايي كه در اثر عفونت از دست رفته‌اند، متفاوت گزارش شده اند.
Rosenberg و همكاران نشان دادند كه در ايمپلنت‌هايي كه دچار شكست ديرهنگام به علت عفونت شده‌اند، فلور ميكروبي مشابه پريودنتيت بالغين بوده است كه نشان مي‌دهد عفونت‌هاي پري‌-ايمپلنت، شبيه آنچه در پريودنتيت بالغين روي مي‌دهد عفونت‌هاي مختص به موضع مي‌باشند. بر عكس، در ايمپلنت‌هايي كه علت از دست رفتن آن‌ها تروما بوده است، رادهاي متحرك، اسپيروكت‌ها و پريوپاتوژن‌هاي معمول ديده نشده و باكتري غالب در آن‌ها مانند آن‌چه در اطراف يك ايمپلنت سالم يا پريودنشيوم سالم ديده مي‌شود ارگانيسم‌هاي گرم مثبت هستند.
اين كه آيا همين باكتري‌ها در شكست زودهنگام درمان ايمپلنت نيز دخيل هستند يا خير هنوز روشن نيست. نکته قابل توجه دیگر این که تروما و عفونت از لحاظ وجود يا عدم وجود بافت گرانولوماتوز هنگام خارج كردن فيكسچر نيز با هم تفاوت دارند (شكل ۶-۳).
براي مرور ويژگي‌هاي كلينيكي در هر كدام از انواع شكست درمان جدول را ببينيد.
شكست ديرهنگام ايمپلنـــت در اثر پري‌ايمپلنتایتيس به تفصيل در شماره‌های بعدی مجله، مورد بررسي قرار گرفته است.

تروماي بافتي
يك عامل مهم در اتيوپاتوژنز شكست زودهنگام درمان، گرم شدن بيش از حد استخوان در ناحيه جراحي مي‌باشد. دماي بحراني برای نكروز استخواني C °۴۷ به مدت ۱ دقيقه مي‌باشد. هر چند ساير دلايل را نمي‌توان ناديده انگاشت، Piattelli و همكاران ويژگي‌هاي پاتولوژيك از دست رفتن ايمپلنت در اثر گرم شدن زياد استخوان را توصيف نموده‌اند: (۱) وجود سكستر استخواني (۲) وجود ارتشاح آماسي در فاصله بين استخوان و ايمپلنت (۳) عدم رژنراسيون استخوان اطراف ايمپلنت (۴) عدم وجود ارگانيزاسيون در لخته خوني اطراف ايمپلنت (۵) وجود استخوان متراكم و بالغ در اطراف ايمپلنت و (۶) حضور باكتري‌ها و استخوان نكروتيك در اطراف ايمپلنت.

فاكتورهاي اياتروژنيك
درمان ايمپلنت نيازمند طرح‌ريزي و اجراي دقيق درمان است. مراحل مختلفي از درمان وجود دارند كه رعايت دقيق آن‌ها مي‌تواند تأثير زيادي در نتيجه نهايي داشته باشد. چنانچه اين موارد به طور دقيق توسط كلینيسين رعايت نشوند مي‌تواند منجر به افزايش خطر شكست درمان و مشكلات پيش‌رو گردد. پيش از انجام جراحي بايد با استفاده از ابزارهاي گوناگون تصويربرداري ارزيابي دقيقي از ناحيه به عمل آورد. بدون استفاده از اين ابزارها نمي‌توان به مورفولوژي استخوان، پاتولوژي موجود و تفاوت‌هاي آناتوميك ناحيه پي برد.
اهمیت اين مسأله بويژه زمانی پررنگ می شود که ناحيه مورد نظر به ساختارهاي آناتوميك حساس نزديك باشد (مانند عصب دنداني – تحتاني، ريج منديبولار با مورفولوژي مقعر،‌قدام منديبل و خلف ماگزيلا). قرارگیری ایمپلنت در محل نامناسب یک شکست اياتروژنيك درمان به شمار مي‌آيد(شكل۷-۳).
در چنين شرايطي حتي اگر راديوگرافي مناسب تهيه شود اما استنت جراحي متناسب با آن آماده نگردد، بازهم قرارگيري ايمپلنت در موقعيت نامناسب را مي‌توان انتظار داشت.
شكست ایاتروژنيك، همچنین شامل مواردي كه انجام جراحي سبب ايجاد شكستگي در استخوان آلوئول، پرفوراسيون سينوس و يا از دست رفتن ثبات اوليه ايمپلنت مي‌شوند نيز را مي‌شود.
استفاده نادرست از وسايل جراحي مانند استفاده از وسايل كند، عدم خنك‌سازي كافي، و مهم‌تر از آن استريليزاسيون ناكافي وسايل و ناحيه جراحي نيز مي‌تواند سبب شكست اياتروژنيك درمان گردد.
مهارت، دانش و توانمندي كلينيسين لازمه انجام درمان‌هاي ايمپلنت بوده و اين توانمندي‌ها در سايه تمرين، صرف زمان در انجام و گذراندن آموزش‌هاي لازم به دست مي‌آيد.
مطالعات نشان داده‌اند كه ميزان مهارت جراح با ميزان بقاي ايمپلنت ها در مرحله دوم درمان، بويژه در مورد ۵۰ ايمپلنت اولي كه توسط كلينيسين كاشته مي‌شود در رابطه می باشد.

ريسك فاكتورها
سيستم‌هاي ايمپلنت
متاآناليز و كارآزمايي هاي باليني تصادفي كه بر روي سيستم‌هاي گوناگون انجام شده، ‌نشان داده اند كه نمي‌توان سيستم خاصي را با افزايش ميزان شكست درمان مرتبط ساخت.
Eckert و همكاران يك بررسي در مورد بقاي ۵ ساله محصولات ۶ کمپانی سازنده ايمپلنت (Astra Tech، Centerpulse،Dentsply/ Friadent،Implant Innovation،Nobel Biocare، Straumann) انجام دادند. ۵۹ مقاله براي بررسي وجود داشت كه بيشتر به صورت گزارش مورد (case series) یانظر افراد متخصص (expert opinion article) بودند. اين بررسي نشان داد كه ميزان بقاي ايمپلنت در سيستم‌هاي گوناگون به طور قابل توجهي مشابه بوده و با در نظر گرفتن تمام اين ۶ سيستم ايمپلنت ميزان بقا در مورد ۷۳۹۸ ايمپلنت در حدود ۹۶ درصد (۹۸-۹۳ درصد) گزارش شد. اگر بيشتر مطالعات بررسي شده به صورت گزارش مورد (case series) بوده‌اند ولی نويسندگان اين مقاله در نهايت نتيجه گرفتند كه از لحاظ ميزان بقاي ايمپلنت بين سيــــستم‌هاي گوناگــون تفاوت بارز وجود ندارد.
در مطالعه ديگري Esposito و همكاران، ۱۶ مطالعه كارآزمايي باليني تصادفي شده را براي مقايسه ۱۸ سيستم ايمپلنت با follow up بين ۵-۱ سال مورد بررسي قرار دادند. براساس نتايج اين مطالعات كه براساس هر بيمار و نه هر ايمپلنت بود روشن شد که در مورد ۷۷۱ بيمارهيچ تفاوت قابل توجه ای بين سيستم‌هاي مختلف از نظر ميزان شكست درمان وجود ندارد.
در مطالعات انجام شده در مورد علل شكست درمان ايمپلنت مشخص شده كه عواملي مانند كمبود كيفي يا كمي استخوان، مصرف بالاي سيگار و براكسيسم مي‌تواند تأثير زيادي بر شكست درمان ايمپلنت داشته باشد.
به علاوه، شواهد زيادي وجود دارد كه نشان مي‌دهد خطر از دست رفتن ايمپلنت در بيماران مستعد و یا مبتلا به پريودنتيت بالاتر است. در سال‌های اخیر چندين مطالعه سیستماتیک با هدف بررسي وجود رابطه بين سابقه پريودونتيت و افزايش شكست درمان ايمـــپلنت انجـــام شده است. تمام اين مطالعات نشان داده‌اند كه در بيماراني كه بدليل پريودنتيت تحت درمان قرار گرفته بودند احتمال شكست درمان ايمپلنت بالاتر از افراد فاقد پريودونتيت بود. ولي از آنجایی كه در بيماران با سابقه پريودونتيت هنوز ميزان بقاي ايمپلنت بالاست، وجود پريودونتيت كنترانديكاسيون براي درمان ايمپلنت نمي‌باشد؛ اما بايد توجه داشت كه حفظ بهداشت دقيق و برنامه‌هاي منظم پیگیری ضروری است.
از طرف دیگر ساير فاكتورهاي وابسته به ميزبان مانند سلامت عمومي فرد نیز ممكن است نقش مهمي در شكست زودهنگام درمان بازي كند. از اين گونه موارد مي‌توان به ديابت كنترل‌نشده، استئوپروز، داروهاي مورد مصرف و يا پرتودرماني اشاره كرد. هر چند براساس مطالعه مروري كه Esposito و همكاران انجام دادند رابطه مستقيمي بين از دست رفتن ايمپلنت و عوامل فوق به دست نيامده، اما به نظر مي‌رسد در اين زمینه كه معمولاً مجموعه‌اي از عوامل سبب از دســــت رفتن ايمپلنــــت مي‌گردند، اتفاق نظر وجود دارد.

درمان
گام اول در درمان، تشخيص و شناسايي ايمپلنت شكست خورده است.
نشانه‌هاي كلينيكي يك ايمپلنت شكست خورده ممكن است شامل يك يا بيشتر از موارد زير باشد: لقي، ادم، درد، چرك، خونريزي و نشانه‌هاي راديوگرافيك تحليل استخوان. اين علائم كلينيكي ممكن است در هر دو مورد شكست زودهنگام و ديرهنگام درمان دیده شوند. از ‌نظر استراتژی‌های درمان، بين شكست زودهنگام و ديرهنگام تفاوتي وجود ندارد.
در مواردی كه لقي ايمپلنت بارز باشد بايد بلافاصله ايمپلنت خارج گردد. سپس مراحل درماني براساس ناحيه مورد نظر (قدامي يا خلفي) و ميزان بافت از دست رفته و توانايي براي بدست آوردن ثبات اوليه براي جايگزيني ايمپلنت جديد انجام مي‌پذيرد.
ايمپلنت های شكست خورده باید هر چه سريع‌تر شناسايي شده تا بدين ترتيب بتوان از تخريب بيشتر استخوان جلوگيري نمود، چرا كه هر چه اين تخريب گسترده تر شود جايگزيني اين ايمپلنت با يك ايمپلنت جديد را بيشتر به مخاطره انداخته و از لحاظ زیبایی نيز مشكلات بيشتری را به دنبال خواهند داشت.
گزينه‌هاي درماني براي يك ايمپلنت شكست خورده به شرح زير می باشد:
• جايگزيني ايمپلنت شكست خورده با يك ايمپلنت قطورتر بلافاصله پس از خارج كردن
• خارج كردن ايمپلنت شكست خورده و همزمان قرار دادن ايمپلنت ديگر و انجام درمان GBR
• پس از خارج كردن ايمپلنت درمان‌هاي لازم براي بازسازي ناحيه انجام گيرد و پس از طي مدت زمان لازم و ترميم ناحيه، ايمپلنت ديگري قرار داده شود.
بدليل اين كه عفونت زمينه‌اي ممكن است دليل شكست خوردن درمان ايمپلنت باشد، درتمام درمان‌هاي فوق استفاده از آنتي‌بيوتيك توصيه مي‌شود.
روش جايگزين کردن ايمپلنت شكست‌خورده با يك ايمپلنت قطورتر به دنبال خارج كردن آن، در متون دندانپزشكي وجود دارد و به آن پرداخته شده است. Evian و Cutler در مطالعه‌اي پيشنهاد كرده‌اند كه تهاجم بافت نرم به درون ساكت را مي‌توان توسط دريل كردن ناحيه براي قرار دادن ايمپلنت قطورتر از ميان برداشت و استخوان كافي براي برقراري استئواينتگريشن را فراهم ساخت. در تمام مواردی كه در این مطالعه توسط ايمپلنت قطورتر جايگزين شده بودند برقراري استئواينتگريشن پس از ۶ ماه در طي مرحله دوم جراحي به اثبات رسيد(اشكال ۹-۳، a-c 8-3).
استفاده از ايمپلنت قطورتر در ناحيه استتيك مي‌تواند سبب از بين رفتن و تحليل استخوان باكال و به دنبال آن تحليل بافت نرم گشته مشكلات زيادي را از نظر استتيك ايجاد ‌كند. اين موضوع بويژه در كساني كه داراي بيوتايپ لثه‌ای thin هستند صدق مي‌كند زيرا در اين افراد وارد آمدن تروماي اضافي به بافت سبب تخريب بيشتر استخوان باكال مي‌گردد. در مقابل در نواحي خلفي چنانچه استخوان كافي موجود باشد و تابل باكال از ضخامت كافي برخوردار باشد به راحتي مي‌توان جايگزيني با ايمپلنت قطورتر را انجام داد. يك دوره زماني مناسب به منظور ترميم كافي ناحيه و حذف عفونت زمينه ای پس از كاشت ايمپلنت توصيه مي‌شود.
اخيراً Machtei و همكاران تحقيقي را در زمينه ميزان بقاي ايمپلنت‌هاي كاشته شده به جاي ايمپلنت‌هاي شكست خورده انجام داده‌اند. در این مطالعه ۵۶ بيمار با مجموع ۷۹ ايمپلنت که برای بار دوم کاشته شده بودند براي يك دوره ۷۸-۷ ماهه (ميانگين ۹/۲۹) مورد بررسي قرار گرفتند. ۱۳ ايمپلنت مجدداً از دست رفت، بنابراين ميزان بقاي ايمپلنت‌ها ۵/۸۳ درصد تخمین زده شد. نویسندگان نتيجه گرفتند كه ميزان بقاي ايمپلنت‌هاي جايگزين شونده، پايین‌تر از ايمپلنت‌هايي است كه در يك ناحيه دست نخورده كاشته مي‌شوند.

توصيه‌هاي كلينيكي براي پيشگيري از شكست درمان ايمپلنت
بسياري از اين گونه وقايع را مي‌توان با طرح‌ريزي و اجراي دقيق درمان جلوگيري نمود. طرح‌ريزي درمان با كمك CT اسكن، wax-up و توجه دقيق به جزئيات پيش و در هنگام كاشت ايمپلنت مي‌تواند مشكلات را به حداقل برساند.
عوامل سيستميك و موضعي مانند ديابت، پرتودرماني، سيگار، بهداشت دهاني ضعيف، پريودونتيت فعال يا سابقه وجود آن و كميت و كيفيت استخوان موجود مي‌تواند به طور قابل ملاحظه‌اي بر روي نتايج درمان تأثير گذارند. بنابراين كلينيسين در مورد هر بيمار بايد نسبت به خطرموجود، مزيت را بسنجد و طرح درمان را به گونه‌اي بريزد كه ريسك فاكتورها تا حد ممكن تحت كنترل در آيند.
در بيشتر شرايطي كه ريسك فاكتورهاي مرتبط با بيمار را نتوان تحت كنترل درآورد بايد انتظار شكست درمان يا مشكلات آينده را داشت. بنابراين بيمار و كلينیسين بايد تا حد امكان پروتكل‌هاي پيش‌گيرانه را مدنظر قرار داشته باشند و چنانچه قابل انجام نباشد بهتر است از درمان ايمپلنت صرف‌نظر نمود و به درمان‌هاي جايگزين فكر كرد.

نكات
• چنانچه هر گونه لقي در ايمپلنت‌ پس از كاشت آن مشاهده شود نشانه عدم استئواينتگريشن بوده و ايمپلنت بايد هر چه سريع‌تر خارج گردد. در اين مرحله هر چه ايمپلنت زودتر خارج گردد ترميم ناحيه بهتر و سريع‌تر رخ مي‌دهد.
• در مواردي كه ايمپلنت در اثر عفونت از دست رفته است،‌پس از خارج كردن آن و پيش از انجام پيوند استخوان حتماً بايد ناحيه به دقت دبريدمان و آلودگي زدايي شود.
• حضور کیفیت و کمیت مناسب از بافت نرم و سخت پيش از كاشت ايمپلنت برای پیشگیری لازم است تا بتوان از شكست درمان پيش‌گيري نمود. اين موضوع بويژه در ناحيه استتيك داراي اهميت بيشتري است.
• اپيكالي كردن بافت براي درمان ايمپلنتي كه دچار پري ايمپلنتایتيس اوليه شده يك راهكار درماني مناسب می باشد زيرا بيمار را قادر مي‌‌سازد ناحيه را به طور موثر پاكسازي نمايد.
• در مورد ايمپلنت‌هايي كه دچار تخريب استخواني متوسط يا پيشرفته هستند بهتر است به جاي اين كه تلاش برای پيوند استخواني در اطراف ايمپلنت آلوده متمركز گردد، ايمپلنت خارج شده و در صورت نياز از مواد پيوند استخواني در اطراف ايمپلنت جديد که دارای سطحی بدون آلودگي است، استفاده شود.